申請書一覧
健康保険の資格・適用に関する書式
| 書式 | 記入例 |
|---|---|
| 被扶養者異動届・収入申告書・誓約書 被扶養者異動届 |
記入例 |
| 収入申告書 | 記入例 |
| 誓約書 | 記入例 |
| 任意継続被保険者資格取得申請書 任意継続被保険者資格取得申請書 |
記入例 |
| 任意継続被保険者資格喪失申出書 任意継続被保険者資格喪失申出書 |
記入例 |
| 入社時等で初めて資格確認書を発行する場合 資格確認書 交付申請書 資格確認書 交付申請書 2回目以降の発行の場合 資格確認書 再交付申請書 資格確認書 再交付申請書 |
記入例（初回） 記入例（2回目以降） |
| 資格情報のお知らせ再発行申請書 資格情報のお知らせ再発行申請書 |
記入例 |
給付・請求に関する書式
| 書式 | 記入例 |
|---|---|
| 療養費支給申請書(立替払等) 従業員用 任継者・退職者用 |
従業員用 任継者・退職者用 |
療養費支給申請書(治療用装具) |
従業員用 任継者・退職者用 【（回答書A） 記入例】 【（回答書B） 記入例】 |
| 療養費支給申請書(はり・きゅう) 従業員用 任継者・退職者用 |
従業員用 任継者・退職者用 |
| 療養費支給申請書(あん摩・マッサージ) 従業員用 任継者・退職者用 |
従業員用 任継者・退職者用 |
| 療養費支給申請書(海外療養費) 従業員用 任継者・退職者用 海外療養費診療内容明細書（医科） 海外療養費診療内容明細書（歯科） 海外療養費領収明細書 調査に関わる同意書 |
従業員用 任継者・退職者用 |
| 傷病手当金支給申請書 従業員用 任継者・退職者用 |
従業員用 任継者・退職者用 |
| 出産手当金支給申請書 |
記入例 |
| 出産育児一時金支給申請書 従業員用 任継者・退職者用 |
従業員用 任継者・退職者用 |
| 出産育児一時金内払金支給申請書 従業員用 任継者・退職者用 |
従業員用 任継者・退職者用 |
| 埋葬料(費)支給申請書 従業員用 任継者・退職者用 |
従業員用（本人） 従業員用（家族） 任継者・退職者用（本人） 任継者・退職者用（家族） |
| 限度額適用認定申請書 限度額適用認定申請書 限度額適用認定申請書 |
記入例 |
| 高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 従業員用 任継者・退職者用 |
|
| 健康保険移送費支給申請書 従業員用 任継者・退職者用 |
従業員用 任継者・退職者用 |
| 第三者行為傷病届 第三者行為傷病届 |
記入例 |
|
事故発生状況報告書(交通事故) 事故発生状況報告書(交通事故を除く) |
記入例(交通事故) 記入例(交通事故を除く) |
| 誓約書 | 記入例 |
| 念書兼同意書 | 記入例 |
保健事業に関する書式
| 書式 |
|---|
| 配偶者人間ドック・婦人科検診 補助金申請書 特定健康診査質問表 |
| 胃・大腸がん検診 補助金申請書 |